Cuadro de texto: Per a fer-te soci o sòcia del Grup Ecologista Xoriguer, ompli aquest full, imprimix-lo i envia-lo a l'apartat de correus núm. 43 de La Vila Joiosa (codi postal: 03570)

DATA I SIGNATURA

 

DADES PERSONALS

Nom

 

 

Primer Cognom

Segon Cognom

NIF

Domicili

Cod. Postal                                                                                Localitat

Telèfon

 Mòbil

 
 

AUTORIZACIÓ BANCÀRIA

 

 

 

 

 

Titular del compte

NIF del titular

Banc o Caixa

Sucursal

Domicili sucursal

Localitat

COMPTE / LLIBRETA NÚM.

 

     Entitat         -       Oficina         -          DC        -       Núm. Compte (10 dígits)

- - -

  Aportació